"אין לי ארץ אחרת" - גם בתחום המחקרים הקליניים לפיתוח אביזרים ומכשור רפואי (אמ"ר) - מדוע רצוי והכרחי שחברות ישראליות יקיימו מחקרים קליניים בישראל?

נתוני מאגר המידע של ארגון מדעי החיים בישראל (ILSI) הכולל 755 חברות מתחום מדעי החיים, מלמדים כי למעלה מ- 50% הן חברות העוסקות באביזרים ומכשור הרפואי (אמ"ר). ישראל נחשבת למעצמה מבחינת מספר חברות האמ"ר הפועלות בה. לעומת זאת, מתוך כ- 36,000 מחקרים קליניים בכל תחומי מדעי החיים, המופיעים באתר רישום המחקרים של רשות הבריאות האמריקאית (FDA), ישראל שותפה במעט מאוד (פחות מ 3%). זהו פרדוקס החייב לעורר תהיות אצל כל מי שתעשיית מדעי החיים הישראלית בכלל, ותעשיית האמ"ר בפרט, קרובה לליבו.

לאור האמור לעיל נשאלת השאלה: האם כדאי לבצע מחקר קליני בישראל? מאמר זה דן בנקודות הטעונות שיפור אל מול נקודות החוזק של ישראל כאתר לביצוע מחקרים קליניים, תוך מתן המלצות לתיקון נקודות החולשה. זאת מתוך כוונה כי שיפור היכולות יוביל לשינוי דעתן של חברות רבות ברחבי העולם, וישראליות בפרט, לטובת קיום המחקר בארץ. הדברים נאמרים מתוך השקפה אופטימית. יתכן כי לא כל ההמלצות המובאות כאן קלות או ראויות ליישום, אך עצם העלתן על הכתב עשויה להתניע או לקדם תהליכים לעבר השגת המטרה.

מהן הנקודות הטעונות שיפור?

1. הליך אישור מחקר קליני בישראל: מחקרים קליניים מבוצעים במדינת ישראל בהתאם לנוהל משרד הבריאות לניסויים רפואיים בבני אדם משנת 2006. לצד הנוהל הקיים ישנן מספר נקודות הנדרשות לשיפור, רובן קשורות למשך הזמן הארוך יחסית החולף מרגע הגשת המחקר לאישור ועדות הלסינקי המוסדיות ועד לקבלת אישור סופי להתחלת המחקר. סוג אחד של מחקרים מכונה בנוהל "מחקר שאינו מיוחד". וותיקים בתעשייה יאמרו שהזמן לאישור מחקר שכזה, מרגע ההגשה לוועדות הלסינקי, יכול להגיע עד 6 חודשים. רעיונות לשיפור המצב?
   
   
• בניית מודל אגרה: כנהוג במדינות מערביות רבות, ניתן לבנות מודל אגרה. האגרה חייבת להיות מותאמת לאופי השירות הנדרש וגם לחוסנו הכלכלי של יוזם המחקר. המודל, מצידו, חייב להתייחס לכלל הגופים המאשרים (וועדות הלסינקי, משרד הבריאות) ולאבני הדרך המשמעותיות בתהליך פיתוח, מחקר ורישום תכשיר רפואי או אמ"ר. יישום גביית האגרה יוביל לייעול תהליכים, שיפור מצבת כ"א, ועוד. אין צורך להמציא את הגלגל, המודל קיים ומיושם במדינות שונות ברחבי העולם כגון ארה"ב ומדינות אירופאיות.
  
  
• וועדת הלסינקי מרכזית: במדינות מערביות רבות ניתן לאשר אותו מחקר קליני בוועדה אתית אחת (Ethics Committee / IRB) המקובלת על מספר מרכזים רפואיים. לא כך הדבר בישראל. כאן היוזם נדרש להגיש עותקים רבים של בקשת המחקר (10-15 בממוצע) לכל אחת מהוועדות האתיות במרכזים הרפואיים העומדים להשתתף במחקר. מאחר שכל וועדה פועלת באופן עצמאי, התהליך ארוך, מסורבל, ויוצר בלבול רב. קיימים למשל מקרים בהם וועדה אחת החליטה להעביר אותו פרוטוקול מחקר למשרד הבריאות ואחרת החליטה לאשרו בעצמה. האם ניתן לשנות מצב נתון זה?
  וודאי שכן. ניתן להקים וועדת הלסינקי מרכזית, ואם לא כלל ארצית, לפחות וועדות אזוריות. יתכן שצעד כזה יתרום להורדת עומס מהוועדות המוסדיות ואולי אף יאפשר הפניית משאבים (כולל כ"א) לטובת משרד הבריאות. בנוסף, גם אם וועדות אזוריות לא יוכלו לאשר לבדן מחקר קליני שאינו מיוחד, ניתן לפתח מודל שיאפשר להן לתת המלצה, ולהיות אלו האחראיות על טיפול בדיווחים שונים במהלך המחקר (למשל דיווחי בטיחות המועברים אל הוועדות מהחוקרים השונים).
  
  
• שיפור רמת החומר המוגש ע"י יוזם המחקר: אם הגורמים המעורבים יקפידו לשלוח תיק הגשה שלם המכיל את כל החומר הרלוונטי, נוכל לשפר את רמת האמון ההדדי בין אנשי התעשייה לגורמים הנוגעים בדבר אצל הגופים הממשלתיים. כמו כן, הדבר יסייע לקיצור לוחות הזמנים לקבלת אישור סופי, שכן נמנע את החלפת המידע שוב ושוב בין הגורמים השונים.
  
  
• הגשה במקביל לוועדות הלסינקי ולמשרד הבריאות, תוך התניית אישור אחד בשני: שוב, מודל הקיים במרבית המדינות המערביות. צעד כזה סביר שיתאפשר רק לאחר שיפור רמת ההגשות.
  
  
  
2. הדרכת המעורבים במחקר הקליני לקיום מחקר קליני נאות לפי הכללים הבינלאומיים (GCP): בשנים האחרונות חל שיפור משמעותי בנושא לימודי GCP לעוסקים בתחום. יחד עם זאת, המגמה חייבת להימשך, תוך שאיפה מתמדת להעלאת הרף ולשמירה על ידע עדכני. האחריות לכך מוטלת על התעשייה (כולל זו הנלווית, המספקת קורסים והשתלמויות), האקדמיה והמוסדות הממשלתיים. כיצד ניתן לשפר זאת?
   
   
• יוזמי מחקר יקיימו תוכניות הדרכה פנימיות וחיצוניות לאנשיהם. לקראת ביצוע מחקרים, עוד בשלב בחירת המרכזים, יבדקו הלכה למעשה ידע בנושאי GCP אצל צוות המחקר העתידי במרכזים הרפואיים. לא מדובר על בחינות הסמכה... מספיק לשאול את צוות המחקר במרכזים הרפואיים מספר שאלות ענייניות. הדבר יכול להיעשות עוד בשלב ההכנות למחקר.
  
  
• מוסדות ממשלתיים ימשיכו את המגמה הקיימת לשילוב קורסי GCP בהליך הכשרתם של רופאים, אחיות וסטודנטים בתחומי מדעי החיים, כולל קורסים מתקדמים . ראוי אולי לקבוע שהכשרה בסיסית פורמאלית בתחום תהווה תנאי למעורבות כל הגורמים במחקר הקליני. הסתדרות הרופאים הישראלית (הר"י) התייחסה לנושא בנייר העמדה שלה מספטמבר 2006 והמליצה לכלול קורסים לתכנון ניסויים בתוכנית הלימודים של בתי הספר לרפואה. מספר בתי חולים בארץ כבר הכלילו את העניין בנהלי עבודה פנימיים.
  
  
• בניית תוכנית לימודים אקדמית שתשלב ידע עיוני עם התמחות בתעשייה.
  
  
  
3. מיהו מומחה? באופן יחסי, מספר האנשים בישראל בעלי ניסיון וידע מקומי וגלובלי כאחד בנוגע לביצוע מחקרים קליניים הינו קטן.
   
   ניסיוני מלמד שאמנם עולם האמ"ר סבוך ומורכב, אך מי שיפעל באופן לוגי, יוכל להתמצא בו לאחר לימוד והתנסות. בנוסף, עדיף במקרים רבים ללמוד מבעל ניסיון, לדרוש ממנו שיבצע את העבודה יחד איתך, כך שבעתיד יידרש היועץ פחות לעשייה עצמה ויותר להכוונה ולהתוויית אסטרטגיה.
   
   
   
4. היעדר תקציבי מחקר: אין אדם בתעשיית מדעי החיים, באקדמיה או במרכזים הרפואיים שיביע שביעות רצון מהתקציבים העומדים לרשותו או לרשות הגוף אליו הוא שייך.
   
   בארצנו אנו חיים... בעיות תקציביות הן עניין של שיגרה. הכול מתחיל ונגמר בסדרי עדיפויות...
   
   
   
5. אחרון חביב, פ ו ל י ט י ק ה ... ואין כוונתי לנעשה בקרית הממשלה אלא בתעשיית מדעי החיים בכללה...
   
   כולנו מצויים על אותה רפסודה זעירה השטה לה במים סוערים... כדאי שנשכיל להבין ששילוב ידע וכוחות הינו הדרך היחידה להצלחה, וניישם הבנה זו במהרה. יוזמות מסוג ILSI וכנס ביומד הינן מבורכות. כך גם פורומים בהם חברים נציגים מכלל התעשייה וקונסורציומים מקצועיים.

עד כאן הנושאים לשיפור; מהן, אם כן, נקודות החוזק של ישראל כמקום אטרקטיבי לביצוע מחקר קליני?

1. איכות המחקר: נתונים הנאספים במהלך מחקר קליני המתקיים בישראל נחשבים אמינים בעיני רשויות תקינה רבות ברחבי העולם, כולל ה- FDA ורשויות תקינה אירופאיות. יוזמי מחקר ומוסדות רפואיים ישראלים עוברים בהצלחה ביקורות של רשויות אלו, ולא בכדי! התעשייה, האקדמיה והמרכזים הרפואיים בישראל יודעים ויכולים לבצע מחקר קליני תחת דרישות התקנים הבינלאומיים. קיום מחקר איכותי מאפשר להשתמש במידע הנאסף לקבלת אישורי מכירה בארץ ובחו"ל ואף להגיע לפרסום הממצאים בעיתונות המקצועית. מובן כי בפועל לא כל המחקרים בארץ מבוצעים באותה רמת איכות, אך התשתית קיימת ואל לנו להתעלם ממנה או להתייחס אליה כאל מובן מאליו. יסודותיה של תשתית זו הם:
   
   
• איכות המרכזים הרפואיים וצוות המחקר (אחיות, טכנאים, מתאמי מחקר): תפקוד המרכזים הרפואיים כמרכזי מחקר איכותיים הולך ומשתפר עם השנים. הרופאים וכלל צוות המחקר במרבית המרכזים הרפואיים בישראל נחשבים למובילי דעה בתחומים שונים (key-opinion-leaders). מספר הפרסומים ביחס לגודל האוכלוסייה הוא מהגבוהים בעולם, התמחות במרכזים מובילי דעה בחו"ל היא דבר שכיח, ואנשי מחקר רבים חברים בארגונים מקצועיים בינלאומיים.
  
  
• קידמה טכנולוגית: על אף הקשיים התקציביים, הן התעשייה והן המרכזים הרפואיים מאופיינים בקידמה טכנולוגית ביחס למקומות אחרים בעולם. מחשבים, חיבור אינטרנט מהיר, חדרי טיפולים מתקדמים וציוד עזר חדיש מאכלסים את מרבית המחלקות בבתי החולים הגדולים (לעיתים ברמה העולה על זו הקיימת בארצות מתקדמות בעולם המערבי).
  
  
• אופי התעשייה: מהירה, דינמית, מגיבה לשינויים, יודעת לחשוב "מחוץ לקופסא". יחד עם זאת, עלינו ללמוד ולהכיר גם במגבלותיה, כגון תרבות ה"סמוך" ומתן לגיטימציה לפעולות ב"תחום האפור". זה המקום לציין עוד שבתקשורת עם גורמים מחוץ לגבולות המדינה עדיף לאמץ את הקודים ההתנהגותיים המקובלים אצלם. מומלץ להיעזר בגורמים מקצועיים כדי להתגבר על המגבלות הללו שכן "בנפשנו הן".
  
  
2. יקר, אבל פחות: כל גרף הבוחן כדאיות ביצוע מחקר בארץ חייב להתייחס לשני פרמטרים עיקריים- עלות מול איכות. מבחינת איכות אנו ממוקמים די גבוה (בדומה לארה"ב ולמדינות מערב אירופה) ומבחינת עלויות מקומנו גבוה משל מזרח אירופה ומדינות מסוימות באירופה המערבית, אך עדיין נמוך משל גרמניה, בריטניה וארה"ב.
   
   
   
3. המטופל הישראלי נוטה להשתתף במחקרים: קצב גיוס החולים למחקרים בישראל (enrollment rate) גבוה יחסית למדינות אחרות. לא התבצע מחקר מקיף לבירור הנושא, ויכולות להיות לכך מספר סיבות. יתכן שהדבר נובע מתחושת הסיפוק של "החולה הישראלי" מתשומת הלב הרבה לה הוא זוכה, או אולי מהיותו "חולה מעורב" השואל שאלות ודורש מענה מקיף. הדבר בא לידי ביטוי במיוחד במחקרי אמ"ר, יתכן בשל "חיבתו" של המטופל הישראלי לגאדג'טים וחידושים. בנוסף, תכנון וניהול נכונים של המחקר יובילו לאחוזי מעקב (compliance rate) גבוהים באופן משמעותי ביחס למדינות אחרות ולהוות גורם משמעותי בבחירת ישראל כאתר לביצוע מחקרים ארוכי טווח.
   
   
   
4. נוהל משרד הבריאות לניסויים רפואיים בבני אדם: נוהל אחד לכלל התעשייה, המסתמך על תקנים בינלאומיים עדכניים הן מתחום התרופות (ICH-GCP) והן מתחום האמ"ר (ISO 14155). לנוהל מצורפות חבילות טפסים ייחודיים לכל סוג מוצר. הנוהל ברור יחסית, נגיש, ומאפשר קיום מחקרים בסטנדרד אחיד, על אף הביקורת כלפיו המושמעת לעתים ע"י גורמים שונים. ראוי שנוהל זה יעודכן אחת לכמה שנים, בתכיפות התואמת לקצב התפתחות התעשייה.
   
   
   
5. תעשיה נלווית בהליך צמיחה: לצד התעשייה היצרנית בארץ קמות גם תעשיות נלוות – חברות CRO, חלקן ייעודיות מול כאלו הנותנות סל שירותים רחב; יועצים בתחומים שונים; עו"ד המתמחים ברגולציה; ביטוח מחקר קליני, ועוד. התהליך חיובי וחיוני להמשך שגשוג התעשייה כולה.
   
   
   
6. הוכחת ביצוע המחקר בארץ המקור: חלק מהמדינות בהן תהליך קבלת אישור לביצוע מחקר קליני נחשב לפשוט יחסית (הודו, ברזיל) דורשות מיוזם לא מקומי להסביר מדוע אינו מבצע את המחקר בארץ המקור או לחילופין, לבצע את המחקר גם שם. הסיבות לכך הגיוניות וברורות, ומובילות חזרה הביתה.
   
   
   
7. אנגלית ברמה גבוהה: רמת האנגלית בישראל הולכת ומשתפרת. הדבר פועל לטובתנו בכל המישורים.
   
   
   
8. ארצנו הקטנטונת: המרחקים קצרים, כולם מכירים את כולם, ושיתופי פעולה כמעט תמיד אפשריים. בנוסף, אנו בהחלט יכולים להיחשב אטרקטיביים עבור גופים מחו"ל שהרי המנטאליות כאן מושפעת מעירוב תרבויות.
   
   
   
9. אחרון חביב, צ י ו נ ו ת ... וכאן נדמה שאין צורך להכביר מילים.

מכל היתרונות, ומההצעות לשיפור המצב הקיים, עולה אמירה אחת: "אין לי ארץ אחרת"... אפשר וכדאי לבצע מחקרים קליניים בישראל.

נכון, לא הכול וורוד, אך סביר שבכוחות משותפים, של התעשייה, האקדמיה והגופים הממשלתיים, נוכל להוביל למגמה של שיפור משמעותי, שיתווסף אל נקודות החוזק הקיימות. תפקידו של כל יוזם מחקר לבחור במקום המתאים ביותר לביצועו. עליו לעשות זאת תוך שקילת ההיבטים השונים המתבטאים בסופו של תהליך בעלות, איכות וזמן. ישראל בהחלט יכולה וצריכה לתת מענה הולם לשלושת הפרמטרים הללו.

בהסתכלות עתידית, אחת המטרות אליהן צריכה תעשיית מדעי החיים בכללה לשאוף, הינה הקמת מערך לביצוע ניסויי היתכנות בארץ (נהוג לכנותם First In Men (FIM)). פאזה זו של ניסויים הינה קריטית בפיתוחו של כל מוצר רפואי, ובוודאי בזה של אמ"ר. מערך שכזה לא רק יתרום לתעשייה המקומית, אלא יוכל למשוך גם חברות מחו"ל, ומכאן – ההמשך ברור.

---

הכותבת היא תמי עבודי, מומחית לתחום רגולציה ומחקר קליני. חברה בוועד הסניף הישראלי של ארגון ACRP (Association of Clinical Research Professional), ומרצה בקורסים וכנסים מקומיים ובינלאומיים.

לתגובות: tami_abudi@nana.co.il

תודות לחברים קרובים ובני משפחה שסייעו בבחינה ומתן ביקורת בונה על אינספור טיוטות!