ממשלת ארה"ב כבר טוענת זמן רב שעלויות מערכת הבריאות שלה מכריעות אותה וכי אלו לא בהכרח מובילות לטיפול רפואי עדיף למבוטחים. נראה כי לאחרונה הפכו הדיבורים למעשים. מדיקר (Medicare), חברת הביטוח הממשלתית שמבטחת כל קשיש בארה"ב ונותנת את הטון לחברות הביטוח הפרטיות, החליטה לעשות שינויים בשיטת הקידוד ממנה נגזרים התשלומים על שירותים ומוצרים רפואיים. השינויים הם רבים, אך רצוי להכירם, שכן שינוי של קוד יכול לשנות את עתידה של חברת תרופות או מכשור רפואי.
הקודים החדשים
באוקטובר נכנס לתוקף אחד השינויים המקיפים ביותר בחוק מדיקר ב-20 השנים האחרונות. החוק מגדיל את מספר הקודים, משנה את המשתנים על פיהם מקדדים, מקצץ בתקציב הכולל של בתי חולים ורופאים ובאופן כללי מסבך לחלוטין את המערכת. בשבוע הבא יערוך ארגון (Life Science Accelerator) - LSA מקבוצת שיזים, כנס בהשתתפות נציגים בכירים מחברת הייעוץ Princeton Reimbursement Group המיוצגת בישראל על ידי LSA ומעניקה שירותי ייעוץ לחברות המכשור הרפואי הגדולות ביותר בארה"ב, כמו מדטרוניק, בוסטון סיינטיפיק ו-GE Healthcare. בכנס תנסה נשיאת הארגון, ג'ודי היקי (Judy Hickey), ללמד את הישראלים כמה הלכות ביטוח אמריקניות בעקבות שינוי החוק.
"החברות המשווקות ציוד חדשני צריכות להיות המומחיות הגדולות ביותר בקידוד ההולם את המוצרים שלהן וגם חברות טובות של הגורמים האחראים על הקידוד", היא אומרת. הרופאים הפרטיים וכן צוות הקידוד בקליניקה ובבתי החולים (ואכן יש צוות שלם הממונה על כך), אינם משופעים מהזמן הדרוש ללמוד את כל המערכת. אם לא יונחו על ידי משווק הציוד הרפואי כיצד לקדד את המוצר שלו, הם עלולים פשוט להעדיף לא להסתבך ולבחור מוצר קיים עם קוד מוכר.
חולה יותר עולה יותר
חלק מהשינויים בקודים צפוי להעלות את התקציבים עבור מוצרים מסוימים, ולכך בדרך כלל יש מחיר. במקביל יחול קיצוץ בתקציב הכולל של בתי החולים. חברות הביטוח הממשלתיות טענו כי החלוקה מחדש של הקודים תזרים יותר תקציב לבתי החולים לטיפול בחולים הכרוניים והקשים, ולכן קוצצו 1.2% מהתקציב הכללי. המשמעות היא ירידה של 22 מיליארד דולר בתקציב של בתי החולים, אשר כדי לאזן אותו מעט, הם יצטרכו ללמוד מהר כיצד להוציא את המירב מהקודים החדשים שתוארו לעיל.
היקי: "ההשפעה הראשונה והמיידית תהיה ירידה במכירות של ציוד קפיטלי יקר, משום שלבתי החולים יהיו פחות תקציבים עודפים. לכל התקציבים יהיה ייעוד מאוד ספציפי. ההשקעה בהכשרה של מתמחים תקטן, נראה לחץ להורדת מחיר גם במתכלים ובמושתלים. בתי החולים עוברים להתעניין במה שחוסך להם כסף. זו כנראה לא תהיה תקופה של הכנסות גבוהות ממוצרים חדשים". מאידך, תהיה ככל הנראה עלייה משמעותית בביקוש לכל מוצר שיוכל להגביר את היעילות של בית החולים.
קיצוץ גם לרופאים
שינוי נוסף הוא הפחתה משמעותית של המימון לטיפול במחלות שהחלו בבית החולים - סיבוכים בניתוח, זיהומים וכדומה. הכוונה היא לתמרץ בתי חולים להתאמץ ככל האפשר למנוע מחלות של מאושפזים. הצד המשמח של הסיפור הזה הוא שאם יש לכם טכנולוגיות שמונעות סיבוכים, זיהומים, רשלנות במתן תרופות או כל מצב רפואי אחר שמקורו בבית החולים - יהיה לכם היום קל מבעבר למכור אותם.
במקביל חל קיצוץ גם בתשלום לרופאים עבור ביצוע טיפולים וניתוחים מחוץ לבתי החולים. המערכת דווקא רוצה לעודד את הטיפולים הללו ועד היום המגמה הייתה לתגמל אותם ביד רחבה, ואולם במסגרת הקיצוץ הכללי נפגע גם התגמול הזה. "הרופאים שעובדים בעיקר עם מדיקר יספגו ירידה של 11% בתגמול עבור שירותיהם. הם לא ראו מעולם ירידה כזו", אומרת היקי.
מה יכולה לעשות חברת התרופות או המכשור הרפואי? לעזור לרופא לזהות את הקוד המתגמל ביותר עבור הטיפול שלו ברשימת הקודים הקיימת, לעזור לו בקידוד כדי שירגיש שאינו עומד להסתבך (שימוש בקוד לא נכון יכול להיחשב לרמאות כלפי חברת הביטוח) וכן להציע לו שיטות שיאפשרו לו לבצע יותר פרוצדורות בפחות זמן."
